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心臟標志物POCT將帶來怎樣的診斷變革

2015-11-2 15:58:38??????點擊:

POCT的發展和臨床應用其涉及面之廣,影響面之大,前所未有。正如循證醫學中所說“實驗診斷的發展不僅提高了疾病的診斷水平,甚至可以改變治療方案,提高治療效果”。POCT把它視為診斷技術的新革命,和對傳統檢驗的巨大挑戰。

1 診斷流程的變革

檢驗成為臨床對患者進行循證診治不可或缺的重要依據,從醫生開具檢驗單到拿到報告,必須經過十多個步驟,急診檢驗最快要半個小時到一個小時,日常檢驗要一天或數天后才能拿到報告,反饋時間很長,作為中心實驗室,面隊大量的病員,批量的標本,必須這樣做,無法省略任一步驟。關于TAT(標本采集、轉運、處理及分析的周轉時間)的問題,有人做過專門研究。TAT實際包括分析前、分析中和分析后三段時間,實際上分析中的時間最少,大量時間消耗在分析前和分析后,同時樣品在離開患者現場后的傳送中發生差錯的機會也逐步增加,所以單靠分析技術的加速而流程不變的話,仍難達到STAT(急診標本采集、轉運、處理及分析的周轉時間)的目的。

POCT之所以能夠滿足STAT的要求,不僅是由于分析方法簡單、快速、正確,同時因為是現場分析,大大減少了樣品轉送流程(見圖1),既縮短了報告時間,也降低了發生差錯的機會,可以說是實現了個性化的服務。

在急診搶救和鑒別診斷中特別有效,如應用心臟標志物判斷心肌梗死,避免心肌梗死漏診,否則可能誤人性命。非梗死的患者不需住院,以免造成人為緊張,浪費衛生資源,增加醫療支出。真可謂瞬息之間,人命關天!如暈厥患者的鑒別是低血糖還是高血糖?如危重患者的即時電解質測定;心臟手術患者、肺栓塞患者PT、APTT測定;如發熱兒童用CRP來區分細菌抑或病毒感染,如一般抗炎治療無效患者用基因芯片做細菌感染的鑒定等不勝枚舉。

這一特性也可用在專科門診中,如婦產科門診開展HCG、LH檢測,性病門診開展HIV、淋球菌、梅毒檢測;內分泌門診開展血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白檢測;心內科門診開展BNP、Myo、CK-Mbmass、cTn-I檢測……,為了觀察療效,一般需要病家、掛號、看病、開單、空腹采血、等數日報告,再掛號、再看病,而現在在門診當即檢驗,立刻大大提高了診治效率,方便了病家。

這一特性同樣在海關、禁毒食品檢疫甚至戰場上得到廣泛應用。

2 就診方式的改變

到醫院看病實質上是兩大塊整體,一塊是來看“有沒有病”,是篩查性的;另一塊是真有病,需醫治,是治療性的。傳統的醫療機構分三級(國外稱之謂不同的三級護理),現在不管有病無病都涌向三級醫院,或逐級就醫(以前尚需轉診),造成各級醫院忙閑不均,衛生資源極大浪費,事實上病員中有一半是去問病,查病的,而有病的當中絕大部分是常見病或多發病,根本無需去大型的三級醫院,造成就醫擁擠,衛生資源過度浪費。大部分的篩查、鑒別、隨訪工作,倘若有正確的方法和合理科學的使用準則,完全可以在基層衛生系統,在患者附近得以解決。

國外從衛生經濟學和衛生資源利用率的調查研究發現,同一地區,同樣的人口,將原來的多種大中醫院,少量社區衛生所集中為一個大型綜合醫院(負責整個地區居民的疑難、重癥病員的診治)和多個社區衛生所(負責常見病、多發病的診治和居民健康保健及隨訪、護理、急診處理)不僅節約了資金,居民受益更多,健康程度提高。

當然,社區醫院的水平應有相當的提高,其中POCT將起主要的作用即改變以前“問病拿藥”的狀態,而是使用POCT,以數據為準,同樣實施循征醫學的行醫模式。

3 對傳統檢驗的巨大挑戰

我國著名檢驗學者楊振華教授認為“將來的檢驗將更接近患者并分布在整個醫院和社區的門診部,美國在近期多到80%的實驗室工作將在距患者只有幾步遠的儀器上完成,中心實驗室仍將存在,負責處理和分析床邊儀器不能進行的標本。”另一著名檢驗專家叢玉隆教授認為“在未來的5-10年內,POCT應該達到檢查的70-80%以上,基本改變目前的檢驗醫學格局;當然中心實驗室也應該同時存在,主要進行一些復雜的試驗;當成本進一步降低后,POCT的發展將達到高峰,而目前我們正處于這個被改變過程中。”

我國的檢驗科或中心實驗室是完全離開患者和現場而獨立集中存在,將各個亞專業臨床、化學、免疫、微生物、內分泌等在人員、空間和管理上相對獨立形成所謂盒子樣實驗室結構(Boxlike struCture in laboratory organization)。隨著POCT的發展,檢測的地點將轉移,轉到病房、門診、急診、強化監護室、手術室,更接近患者。工作的份額將重新分配,眼前只是部分或偶爾使用的POCT將成為臨床檢驗的主角。而大型的自動化設備成為解決難題,拾遺補缺的手段,所以這實際蘊藏著一次檢驗醫學的深刻變革,現有的組織機構、管理模式、操作程序都將因此而變化。

隨著生物技術的進步,醫學診斷必然向著更方便、更靈敏、更準確的方向邁進,POCT的興起也必然會給就診方式和醫療行為帶來革命。

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